Réservation de transport conventionné CPAM

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🚕 Mon transport médical

Indiquez-nous les informations concernant votre transport et votre rendez-vous.

🏠 Adresse de l’assuré

N° et nom de la voie *

📍 Adresse de départ si différente

À remplir uniquement si le départ est différent de l’adresse de l’assuré.

N° et nom de la voie

🏥 Lieu de soins

Établissement de soins *

Ville de l’établissement *

📅 Votre rendez-vous

Date du rendez-vous *

Heure du rendez-vous médical *

Type de rendez-vous *
Choisissez votre type de rendez-vousConsultationHospitalisationChimiothérapieRadiothérapieDialyseRééducation / SMRExamen médicalAutre

🩺 Ma prise en charge

Quelques informations pour nous permettre de préparer votre transport conventionné.

Avez-vous votre prescription médicale de transport ? *
OuiNonPas encore

Quelle est votre situation auprès de l’Assurance Maladie ? *
Choisissez votre situationALD – prise en charge à 100 %Invalidité – prise en charge à 100 %Grossesse à partir du 6e moisAccident du travail / maladie professionnelleComplémentaire santé solidaire (CSS)Prise en charge à 55 %Autre situationJe ne sais pas

Votre trajet fait-il plus de 150 km ? *
OuiNonJe ne sais pas

Situation de votre accord préalable CPAM
Choisissez votre situationNon concerné – trajet de moins de 150 kmAccord préalable pas encore envoyéAccord préalable en coursAccord préalable acceptéAccord préalable envoyé depuis plus de 15 joursAccord préalable refuséJe ne sais pas

Voyagez-vous avec un accompagnant ?
OuiNon

Informations complémentaires